Parto pretérmino: qué se indica antes del nacimiento en el primer nivel

Ante una amenaza de parto pretérmino en un establecimiento sin unidad de cuidados intensivos neonatales, el pronóstico del recién nacido parece quedar fuera del alcance de la respuesta local. La literatura disponible sitúa una parte sustancial de ese pronóstico antes del nacimiento, en intervenciones que no requieren alta tecnología.

Son cuatro, y las cuatro pueden iniciarse en el primer nivel de atención.

Corticoides antenatales

La revisión Cochrane vigente, con 27 ensayos y 11 272 mujeres de 20 países, establece que los corticoides antenatales reducen la muerte perinatal, la muerte neonatal y el síndrome de dificultad respiratoria. El efecto se mantiene con independencia del nivel de recursos del entorno.

El ensayo ACTION-I aportó evidencia directa en entornos de recursos limitados: en 29 hospitales de Bangladés, India, Kenia, Nigeria y Pakistán, con 2852 mujeres, la dexametasona redujo la muerte neonatal del 23,5% al 19,6% (RR 0,84). El ensayo se detuvo por beneficio y no aumentó la infección bacteriana materna.

Esquema, cualquiera de los dos:

• Betametasona 12 mg IM, dos dosis separadas por 24 horas. De elección cuando está disponible.
• Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas, cuatro dosis.

Se indica entre las 24 0/7 y las 33 6/7 semanas, con riesgo de parto dentro de los 7 días siguientes. No se indica si hay corioamnionitis. El mayor beneficio aparece entre 2 y 7 días después de la primera dosis.

Sulfato de magnesio para neuroprotección fetal

La revisión Cochrane actualizada en septiembre de 2026, con seis ensayos aleatorizados y 6759 fetos, establece con evidencia de alta certeza que el sulfato de magnesio reduce la parálisis cerebral hasta los dos años de edad corregida (RR 0,71), con un número necesario a tratar de 60.

La misma revisión precisa dos límites. En edad escolar temprana el efecto ya no se demuestra, con evidencia de baja certeza. Y el tratamiento probablemente aumenta los efectos adversos maternos graves, los que obligan a suspenderlo (RR 3,21), con certeza moderada.

Esquema: 4 g IV en 20 a 30 minutos, seguidos de 1 g por hora hasta el nacimiento, con un máximo de 24 horas. Es el mismo esquema de la eclampsia; dosis mayores no aportan neuroprotección adicional.

Se indica cuando el nacimiento es inminente por debajo de las 32 semanas.

Dado que el tratamiento aumenta los efectos adversos maternos graves, la vigilancia forma parte de la indicación: control de pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y reflejos osteotendinosos al menos cada 4 horas. A esta dosis no se requiere la determinación sistemática de magnesio sérico, de modo que en establecimientos sin laboratorio la vigilancia clínica resulta suficiente cuando se realiza de forma sistemática.

Tocólisis

La finalidad del tocolítico es acotada: retrasar el nacimiento el tiempo necesario para que los corticoides ejerzan su efecto y para organizar la referencia.

La Organización Mundial de la Salud recomienda el nifedipino como tocolítico de elección, en fase aguda y de mantenimiento. No fija la dosis, y los esquemas publicados no coinciden entre sí: emplean una carga de 20 a 30 mg por vía oral, con la posibilidad de repetir 10 a 20 mg cada 20 a 30 minutos si las contracciones persisten, sin exceder 60 mg en la primera hora, y un mantenimiento de 10 a 20 mg cada 6 a 8 horas. Los efectos adversos son dependientes de la dosis y se hacen más frecuentes por encima de 60 mg totales.

Se indica cuando concurren cuatro condiciones: trabajo de parto pretérmino espontáneo sospechado o diagnosticado, edad gestacional confiable entre las 24 0/7 y las 33 6/7 semanas, ausencia de contraindicación, y que el tiempo ganado permita administrar un curso de corticoides. Si alguna no se cumple, no hay indicación.

Está contraindicada cuando prolongar la gestación entraña más riesgo que el nacimiento: corioamnionitis, desprendimiento prematuro de placenta, estado fetal no tranquilizador o hemorragia materna significativa.

Antibióticos en la rotura prematura de membranas

La revisión Cochrane correspondiente, con 22 ensayos y 6872 participantes, documenta que los antibióticos reducen la corioamnionitis (RR 0,66), prolongan la gestación y disminuyen la infección neonatal (RR 0,67) y el uso de surfactante. No se demostró una reducción significativa de la mortalidad perinatal.

Esquema de referencia, procedente del ensayo del NICHD-MFMU y recogido por el American College of Obstetricians and Gynecologists, con 7 días en total:

• Ampicilina 2 g IV cada 6 horas más eritromicina 250 mg IV cada 6 horas, durante 48 horas.
• Luego amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas más eritromicina 333 mg VO cada 8 horas, durante 5 días.

Donde no se dispone de eritromicina intravenosa, una alternativa en uso es la azitromicina 1 g VO en dosis única, cuya equivalencia sigue en evaluación.

La amoxicilina con ácido clavulánico debe evitarse: se asocia a un aumento del riesgo de enterocolitis necrosante neonatal (RR 4,72).

Las tres condiciones de las que depende todo lo anterior

Las cuatro intervenciones comparten los mismos requisitos previos, y los tres están al alcance del primer nivel de atención.

• Edad gestacional confiable. Define las cuatro indicaciones y sus ventanas. Una datación incierta convierte cualquier umbral en una aproximación.
• Descarte de corioamnionitis. Contraindica los corticoides y la tocólisis.
• Vigilancia clínica sistemática. Sostiene la seguridad del sulfato de magnesio sin necesidad de laboratorio.

En el momento del nacimiento

La revisión Cochrane sobre el pinzamiento del cordón en el parto pretérmino, con 48 estudios y 5721 recién nacidos, concluye que el pinzamiento tardío puede reducir la muerte antes del alta, con evidencia de certeza baja. La evidencia disponible respalda no pinzar el cordón antes de los 30 segundos, si bien la duración óptima no está establecida. El control de la temperatura desde el primer minuto es la segunda medida inmediata. Ninguna de las dos requiere equipamiento.

La principal brecha frente al parto pretérmino en el primer nivel no es tecnológica, sino de oportunidad: identificar a tiempo a la gestante que reúne los criterios e iniciar el tratamiento antes de la referencia.