Salud mental perinatal: qué establece la norma peruana y qué hacer ante un tamizaje positivo

La salud mental de la gestante forma parte de la atención obstétrica, y desde 2024 el Perú cuenta con una norma que lo establece de manera expresa. Vale la pena revisar qué dice esa norma, qué evidencia la sustenta y qué conducta corresponde ante un tamizaje positivo.

Un hallazgo del estudio de Ayacucho

Para mi tesis de maestría en Salud Pública analicé las once muertes maternas ocurridas en la región de Ayacucho durante 2012, a partir de la revisión de sus historias clínicas y de las fichas de tamizaje disponibles.

Cinco de esas mujeres tenían violencia de género registrada en la ficha de tamizaje intrafamiliar: tres por violencia psicológica, una por violencia psicológica y física, y una por violencia física y sexual. De los cinco casos, uno contaba con indicación de interconsulta al servicio de psicología, sin constancia de seguimiento posterior.

Una de ellas, con antecedente de violencia psicológica y física y un intento de suicidio registrado el año previo, falleció por suicidio. El estudio documentó además que el sistema de información local no consignaba el suicidio como causa de muerte materna, aun cuando la Organización Mundial de la Salud sí lo considera dentro de la mortalidad materna.

El valor de ese hallazgo no está en el caso individual, sino en lo que anticipa: la coincidencia entre violencia, sufrimiento psíquico y desenlace materno es un patrón que la evidencia posterior ha cuantificado.

Qué muestra la evidencia

El metaanálisis más amplio disponible sobre países de ingresos bajos y medios reunió 589 estudios y más de 616 000 mujeres de 51 países. Estimó la prevalencia de depresión perinatal en 24,7%: una de cada cuatro mujeres durante el embarazo o el primer año posparto.

El análisis por subgrupos resulta particularmente relevante para la práctica: en mujeres que viven violencia de pareja la prevalencia asciende al 38,9%, la más alta de todos los subgrupos estudiados. Le siguen las mujeres con VIH (35,1%) y quienes atravesaron un desastre natural (34,8%).

A la depresión se suma la ansiedad, que con frecuencia coexiste con ella: los síntomas autorreportados alcanzan el 29,2% durante la gestación en estos mismos contextos.

El suicidio dentro de la mortalidad materna

Las estimaciones internacionales de mortalidad materna no siempre incorporan el suicidio, debido a la variación entre países en la disponibilidad y la calidad del registro. Esa limitación produce un subregistro de una causa que, en buena parte, puede prevenirse.

En el Perú existen datos. Un estudio de casos realizado en Cajamarca entre 2012 y 2018 identificó que 11 de 195 muertes maternas, el 5,64%, correspondieron a suicidio. El análisis nacional del periodo 2000-2012 situó al suicidio en el primer lugar entre las causas indirectas de muerte materna, con un incremento del 39% en 2010 al 44% en 2012.

Lo que establece la norma peruana

La Directiva Sanitaria N.º 155-MINSA/DGIESP-2024, aprobada por Resolución Ministerial 120-2024/MINSA en febrero de 2024 y modificada ese mismo año por la RM 431-2024/MINSA, que incorporó expresamente a la obstetra al equipo de salud mental, define el procedimiento.

En la atención prenatal, la obstetra o la enfermera con competencias aplica a todas las gestantes tres instrumentos: el PHQ-9 para depresión, el WAST para violencia de pareja y el AUDIT-C para consumo de alcohol. La consejería en salud mental se brinda a todas, con independencia del resultado, y los casos positivos se derivan a los servicios de medicina y psicología.

El tamizaje de salud mental forma parte, por tanto, del control prenatal normado en el país.

Conducta ante un tamizaje positivo

El tamizaje no establece un diagnóstico: identifica a quién corresponde evaluar con mayor detalle. Tres elementos ordenan la conducta posterior.

Exploración del riesgo suicida. Tanto el PHQ-9 como la Escala de Edimburgo incluyen un ítem de ideación. Cuando está presente, constituye la prioridad clínica y determina la urgencia de la derivación.

Derivación articulada. Los Centros de Salud Mental Comunitaria, que superan los 290 en el país, cuentan con equipos interdisciplinarios y equipos móviles para poblaciones dispersas. Conocer la ruta de referencia de la jurisdicción facilita que la derivación se complete.

Registro en la historia clínica. Consignar el tamizaje y la conducta adoptada permite el seguimiento del caso y hace visible el problema en la información estadística.

Intervenciones donde no hay especialistas

La disponibilidad limitada de psicólogos y psiquiatras es una preocupación frecuente al implementar el tamizaje. La evidencia ofrece alternativas: existen intervenciones de base cognitivo-conductual diseñadas para ser aplicadas por personal no especializado e incluso por pares capacitados. El Programa Pensamiento Saludable, desarrollado en Pakistán, fue incorporado por la OMS a su programa mhGAP para difusión global.

En el terreno preventivo, la consejería basada en terapia cognitivo-conductual o interpersonal reduce la aparición de depresión perinatal en mujeres con mayor riesgo —antecedente de depresión, síntomas actuales o factores sociales de riesgo—, con recomendación de grado B de la US Preventive Services Task Force.

En la práctica diaria

La aplicación del PHQ-9 toma pocos minutos. Explicar a la gestante que la valoración del estado de ánimo forma parte del control, del mismo modo que el control de la presión arterial, contribuye a reducir el estigma y mejora la calidad de la respuesta.

Ante un ítem de ideación marcado, la exploración directa del riesgo suicida y la derivación oportuna son las conductas que modifican el pronóstico.