Sepsis Obstétrica: cuando la fiebre no es el primer aviso

Hay un dato que produce silencio en cualquier sala de formación: en el estudio de Bauer et al. sobre muertes maternas por sepsis en Michigan (1999–2006), el 73% de los casos fueron considerados prevenibles — con cobertura antibiótica inadecuada como uno de los factores clave. No murieron porque el tratamiento no existiera, sino porque no llegó a tiempo o no fue el adecuado.

Parte de esa demora está relacionada con esperar signos clásicos que en la gestante frecuentemente están ausentes o atenuados — la fiebre entre ellos.

Este artículo es para revisar cómo reconocer la sepsis obstétrica cuando los signos clásicos no están presentes, y qué hacer en las primeras horas cuando sí la sospechas.

Por qué el embarazo oculta la sepsis

Todos los textos clásicos describen la sepsis con fiebre, taquicardia, leucocitosis y taquipnea. El problema es que el embarazo produce exactamente eso de forma fisiológica:

• La frecuencia cardíaca basal sube 10–15 lpm en la gestante. La taquicardia "séptica" puede confundirse con la taquicardia fisiológica.
• Los leucocitos pueden llegar a 14 000–16 000 en un embarazo completamente normal, sin ninguna infección.
• La alcalosis respiratoria fisiológica del embarazo eleva la frecuencia respiratoria basal.
• La temperatura puede estar ligeramente elevada en el primer trimestre sin patología alguna.

El resultado: los criterios SIRS —que durante años usamos para diagnosticar sepsis— son positivos en casi cualquier gestante. Tienen una especificidad tan baja en el embarazo que prácticamente no sirven para discriminar quién tiene sepsis y quién no.

Por eso en 2016 el consenso Sepsis-3 cambió el paradigma: la sepsis ya no se define por la respuesta inflamatoria sistémica, sino por la disfunción orgánica. Y la OMS adoptó esta definición en 2017 para la sepsis materna específicamente.

Definición OMS 2017: La sepsis obstétrica es «una condición que pone en riesgo la vida, definida como disfunción orgánica resultante de una infección durante el embarazo, el parto, el post-aborto o el posparto (hasta 42 días)». Nota clave: ya no es solo puerperio. Incluye el embarazo y el post-aborto.

qSOFA-OB: la herramienta que sí funciona en la gestante

Si los criterios SIRS no sirven, ¿qué usamos para tamizar rápido, sin laboratorio, a pie de cama? El qSOFA-OB: la versión del qSOFA adaptada a los cambios fisiológicos del embarazo.

Criterios qSOFA-OB (≥2 = sospecha de sepsis → activar protocolo urgente):

• Frecuencia respiratoria ≥24 por minuto (umbral más alto que el estándar, ajustado al embarazo)
• Alteración del estado mental: Glasgow <15 — confusión, somnolencia, desorientación
• Presión arterial sistólica ≤90 mmHg (umbral más bajo que el estándar de 100 mmHg)

Lo que resulta especialmente práctico del qSOFA-OB es que puede aplicarse sin laboratorio, sin ecografía, sin nada especial: con un tensiómetro, un oxímetro y observación clínica. En un servicio de primer nivel o en una guardia sobrecargada, eso tiene un impacto real.

Signos que la evidencia indica que no justifican esperar para actuar: Fiebre · Leucocitosis · Cultivos positivos · Un diagnóstico de certeza. Si qSOFA-OB ≥2, la paciente requiere evaluación urgente, sin esperar resultados de laboratorio.

Las primeras 6 horas definen el pronóstico

La sepsis obstétrica tiene una característica que no podemos ignorar: la mortalidad aumenta de forma medible con cada hora de demora en el tratamiento. Esto está documentado en la Surviving Sepsis Campaign 2021 y confirmado en la GPC EsSalud 2025.

El manejo se organiza como un bundle: un paquete de acciones que deben hacerse simultáneamente, no en secuencia.

En la primera hora (shock séptico)

• Hemocultivos × 2 — antes de los antibióticos si no genera demora. Si tomarlo demora más de 45 minutos, iniciar antibióticos sin esperar.
• Antibióticos de amplio espectro — dentro de la primera hora en shock. Opción empírica frecuente: piperacilina-tazobactam o ampicilina-sulbactam + metronidazol. Ajustar según protocolo local.
• Cristaloides balanceados — Ringer lactato o Hartmann, ≥30 mL/kg. No suero salino 0.9% como primera línea (riesgo de acidosis hiperclorémica).
• Lactato sérico — basal y cada 2–6 horas. Objetivo: reducción ≥10% en 6 horas. Lactato <2 mmol/L = buena señal.

En las primeras 6 horas

• Norepinefrina si la PAM sigue <65 mmHg a pesar de fluidos — vasopresor de primera línea con evidencia sólida. La dopamina no está recomendada como primera ni segunda línea (mayor riesgo de arritmias y mortalidad; la norepinefrina tiene evidencia más sólida).
• Control del foco infeccioso si requiere intervención: dentro de las 6 horas del diagnóstico. Drenaje de absceso, evacuación uterina, lo que corresponda. El retraso es uno de los mayores predictores de mortalidad.
• Tromboprofilaxis con HBPM (enoxaparina ajustada al peso).

En shock séptico refractario a vasopresores: hidrocortisona 200 mg/día (50 mg IV cada 6 horas por 7 días) según GPC EsSalud 2025 — solo cuando los vasopresores no logran mantener PAM ≥65 mmHg, no de forma rutinaria.

¿Cuándo sospechar según el momento del embarazo?

La sepsis puede ocurrir en cualquier momento del período obstétrico. Los focos más frecuentes según el momento son:

• Durante el embarazo: pielonefritis (especialmente en 2.° trimestre), corioamnionitis, apendicitis, neumonía.
• Tras aborto: endometritis post-aborto, especialmente grave si el aborto fue inseguro (Clostridium perfringens puede causar sepsis fulminante).
• Posparto y poscesárea: endometritis, infección de herida quirúrgica, mastitis/absceso mamario, infección urinaria.

El período posparto concentra la mayor proporción de casos graves, pero recordar que la definición OMS incluye todos estos momentos es clave para no perder diagnósticos.

Lo que cambia cuando el feto está presente

La fiebre materna, la hipoperfusión y la respuesta inflamatoria sistémica afectan la circulación placentaria. La taquicardia fetal puede ser la primera manifestación de que algo va mal con la madre — a veces antes de que el cuadro materno sea evidente.

Las guías recomiendan el monitoreo electrónico fetal continuo en toda gestante con sospecha de sepsis. Un trazado no tranquilizador puede ser la primera señal de que la situación materna requiere una respuesta más rápida.

Y sobre la interrupción del embarazo: cuando el foco infeccioso es intrauterino (corioamnionitis, endometritis con gestación en curso), la evacuación uterina puede ser necesaria para el control del foco. Es una decisión de equipo, con el contexto de la edad gestacional y el bienestar fetal. La evidencia muestra que diferirla cuando el foco es claro suele empeorar el pronóstico materno.

La conclusión práctica

La sepsis obstétrica no siempre se ve como sepsis. La gestante afebril, con un poco de taquicardia y confusión leve, puede estar en las etapas iniciales de una disfunción orgánica que progresará en horas si no se interviene.

Incorporar el qSOFA-OB como herramienta de tamizaje rutinario en toda gestante o puérpera con sospecha de infección —sin esperar la fiebre— es uno de los cambios con mayor impacto potencial en la detección temprana, ya que puede aplicarse sin laboratorio ni equipamiento especial.

La evidencia está clara. Lo que sigue dependiendo de cada uno de nosotros es el tiempo de respuesta.